關于開展本市醫保慢性病長處方試點工作的實施意見

上海市人力資據和社會保障局

上海市衛生和計劃生育委員會

上海市醫療保險辦公室

滬人社醫監(2015) 79號

關于開展本市醫保慢性病長處方試點工作的實施意見

各區縣人力資源社會保障局(醫保辦)、各區縣衛生計生委、各相關定點醫療機構:

為推進家庭醫生制度建設，提高社區衛生服務能力，完合理分級診療模式，切實解決參保人員呼聲比較強烈的“配藥難”問題，在充分調研的墓礎上，本市將開展醫保慢性病長處方試點工作，現就試點工作提出如下意見。

一、指導思想

進一步深化本市醫藥衛生體制改革，堅持三醫聯動，完善醫療保障體系，鞏固完善基層醫療衛生機構運行新機制，探索開展對簽約居民醫保費用的管理，改善醫療服務和群眾就醫體驗，滿足參保人員基本醫療服務需求.切實緩解群眾“看病難、配藥難”問題。

二、主要任務

(一)開展醫保慢性病長處方，切實緩解參保人員“限量配藥’問題

選擇在社區衛生服務中心與家庭醫生簽約并且納入家庭醫生慢性病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病人，家庭醫生應在“合理、安全、有效”的前提下，滿足其單次所有品種的治療性藥物1-2個月的用量，即單次足量足品種配藥。

起步階段，選擇在家庭醫生制度比較成然的部分區縣社區衛生服務中心，從符合相關條件的適宜病種參保慢性病人開始試點，及時總結完善，逐步擴大試點區縣范圍及慢性病種。

(二)慢性病長處方與家庭醫生慢性病管理相結合，做實家庭醫生簽約服務機制

建立醫保慢性病長處方與家庭醫生慢性病管理相結合的長效管理工作機制，引導參保人員與家庭醫生簽約，以簽約服務作為家庭醫生服務的主要形式，加強家庭醫生對簽約參保人員的慢性病管理，提高簽約居民服務利用率。

(三)完善各級醫療機構醫保藥品聯動機制，構建合理分級診療模式

為保證參保人員的合理用藥需求，引導簽約參保人員主動利用家庭醫生提供診療服務。一是社區衛生服務中心可在合理配備使用基本藥物的情況下，適當配備基藥目錄外的醫保藥品，由家庭醫生根據簽約參保病人的實際病情需要進行選擇，滿足其合理的用藥需求;二是二、三級定點醫療機構也應為參保病人優先使用基本藥物;三是通過完善和做實家庭醫生制度，暢通雙向轉診渠道，構建有序診療秩序。

(四)進一步加強醫保醫療服務監管，探索醫保執業醫師監管的有效途徑

依托醫保執業醫師信息庫，加強家庭醫生醫保服務的監督和管理，嘗試建立醫保執業醫師誠信管理制度，積極探索將醫保監管重點延伸至定點醫療機構醫務人員的有效途徑。

(五)探索以簽約居民為切入點的醫保費用管理機制

探索將家庭醫生作為醫保醫療服務與管理責任主體，將醫保費用支付與家庭醫生簽約參保病人數量、服務質量及工作績效掛鉤，建立以簽約服務為基礎的醫保費用管理評估機制，使家庭醫生成為居民健康及醫保基金守門人。

三、實施要求

(一)試點起步，穩步推進

為穩步推進醫保慢性病長處方試點工作，在做好數據統計、信息化建設及相關工作方案等工作的基礎上先在本市部分區縣試點，并根據試點工作進程，逐步擴大試點區縣或慢性病種。

(二)實時監管，全面評估

人社(醫保)部門與衛生計生部門對醫保慢性病長處方工作從準入、服務、退出進行全過程實時監管;同時會同第三方

對試點運行情況進行評估，并根據評估結果，及時調整相關政策和操作口徑，為推廣應用提供科學依據。

(三)明確職責，加強協作

各級人社(醫保)部門負責本市醫保慢性病長處方試點牽頭管理工作，會同衛生計生等相關部門對慢性病長處方需求評估，服務、醫保費用支付等事項制定相關配套文件，加強家庭醫生醫保服務的管理。各級衛生計生部門要加強家庭醫生隊伍建設，做好慢性病管理質控工作;將慢性病長處方試點工作納入相關考核內容;會同人社(醫保)部門制定有關激勵政策，充分調動社區衛生服務中心和家庭醫生的工作積極性。各社區衛生服務中心要基于全面預算管理，明確家庭醫生職責和權利，共同做好慢性病長處方試點工作。

本實施意見自2015年4月1日起施行。

附件:關于本市開展醫保慢性病長處方試點工作有關事項的暫行規定

上海市人力資源和社會保障局                                                                上海市衛生和計劃生育委員會

上海市醫療保險辦公室

2015年3月5日

附件

關于本市開展醫保慢性病長處方試點工作有關事項的暫行規定

為保證本市開展醫保慢性病長處方試點工作的順利進行，經研究，現就計劃試點的有關問題作如下暫行規定:

一、關于試點期限

自2015年第二季度起，在試點區縣開展試點工作，試點期限暫定半年。

二、關于試點區縣

暫定徐匯區、長寧區、楊浦區為試點區縣。

三、關于試點病種和藥量

選擇在社區衛生服務中心與家庭醫生簽約并且納入家庭醫生慢性病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物”的高血壓、參保慢性病人，家庭醫生應在“合理、安全、有效”的前提下，滿足其單次高血壓.檐尿病所有品種的治療性藥物1-2個月的用量。

上述試點期限、區縣、病種或藥量需調整的，應由市人力資源社會保障局(市醫保辦)與市衛生計生委商討后實施。

上海市人力資源和社會保障局辦公室             2015年3月16日印發