關于加強本市城鄉居民基本醫療保險費用管理有關事項的通知

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫療保險辦公室

上海市財政局

滬人社醫[2016] 97號

　　關于進一步加強本市城鄉居民基本醫療保險費用管理有關事項的通知

各定點醫療機構:

為進一步加強本市城鄉居民墓本醫療保險(以下簡稱“居保”)費用管理，遏制當前居保費用過快增長趨勢，促進合理用藥，合理檢查，減少浪費，確保醫保基金收支平衡，結合《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》精神，經研究決定，本市將采用綜合措施，強化醫保費用控制。現將有關事項通知如下:

一、規范醫務人員診療行為

推行臨床路徑管理，采取處方負面清單管理，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度，推廣使用適宜技術。加強中藥飲片合理應用監管，建立中藥飲片處方專項點評制度，促進合理用藥。嚴格執行定點醫療機構明碼標價和醫藥費用明晰清單制度。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫用設備檢查治療等業務收入掛鉤。

二、強化醫療機構內部控制

定點醫療機構應建立健全內部管理制度，通過信息技術手段的運用，提高病案、臨床路徑、藥品、耗材、費用審核、財務和預算等方面的精細化管理水平，合理控制居保費用過快增長，主動開展居保費用的自查自糾工作，提高醫療服務質量，保障參保人員權益，切實減輕參保人員個人負擔。

三、規范藥品使用管理

定點醫療機構應嚴格執行國家與本市基本藥物制度和藥品集中采購政策，保證參保人員用藥需求，合理選擇藥品，降低用藥負擔。優先使用本市帶量采購中標藥品，逐步提高大筒包裝藥品占同品種藥品的采購和使用比例，積極議價確保常用低價藥品價格合理，確保所有藥品全部通過陽光平臺采購。

四、加強醫保審核監督

各級醫保部門應將居保費用納入管理范圍，建立醫保反欺詐多部門聯合執法的長效工作機制，防范和打擊醫保欺詐違法活動，維護醫保基金使用安全。加強對定點醫療機構居保醫療服務、醫療費用數據和執行情況等信息的采集、監控、分析，有效組織居保費用專項審核和監督檢查，完善檢查手段和方法，提高監管科學性和合理性。建立執業醫師、參保患者醫保誠信管理制度，增強醫保基金使用自律規范意識。

五、擴充支付控制手段

市醫保事業管理中心和市醫保監督檢查所應結合審核監督情況，對居保費用增長速度較快或費用明顯異常的定點醫療機構和執業醫生，及時采取約談、通報、審核扣減、暫緩支付等方式，控制醫療費用的不合理增長。對于查實的違規費用，應及時向相關定點醫療機構追回，并給予相應的行政處罰。

特此通知。

上海市人力資源和社會保障局                                                                           上海市醫療保險辦公室

上海市財政局

2016年3月16日

上海市人力資源和社會保障局辦公室                   2016年3月28日印發