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    關于本市基本醫療保險2016醫保年度轉換有關事項的通知

    文章來源:上海宏康醫院

    發表時間:2016-07-06

    瀏覽次數:

    上海市人力資源和社會保障局

     上海市醫療保險辦公室


    瀘人社醫發[2016]16號



    關于本市基本醫療保險2016醫保年度轉換有關事項的通知


    市醫療保險事業管理中心,各區縣人力資源和社會保障局、醫療保險辦公室,各定點醫藥機構:

    經市政府批準,2016醫保年度(2016年4月1日至2017年3月31日),本市職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人醫療帳戶的標準(以下簡稱個人帳戶計入標準),以及參保人員門急診自負段標準、統籌基金起付標準暫不調整,仍按2015醫保年度標準執行。職工醫保統籌基金和小城鎮醫療保險基金最高支付限額,均從39萬元提高到42萬元。現就有關事項通知如下:


    一、關于職工醫保參保人員個人帳戶計入標準

    2016醫保年度,本市職工醫保參保人員個人帳戶計入標準,仍按2015醫保年度計入標準執行,按規定計入。具體標準見下表:


    2016醫保年度職工醫保個人帳戶單位繳費計入部分計入標準


    11.png


    二、關于職工醫保統籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、統籌基金的起付標準

    為進一步提高職工基本醫療保障水平,2016年醫保年度,職工醫保統籌基金的最高支付限額從39萬元提高到42萬元,統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,仍由地方附加醫療保險基金支付80%,其余部分由職工自負;門急診自負段標準、統籌基金起付標準繼續按照《職工醫保辦法》規定的定額標準執行,不作調整。

    具體見下表:

    2016醫保年度職工醫保參保人員“三項標準”


    77.png


    三、關于住院和家庭病床費用結算

    對于2016年3月31日之前已辦妥出院(含急診觀察室留院觀察,下同)手續的參保人員,各定點醫療機構應當在3月31日之前進行出院費用網上結算。

    對于2016年3月31日前住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員,各定點醫療機構應當在3月31日之前進行在院或在床的網上結算。


    四、關于暫停聯網結算

    為配合2016醫保年度轉換工作,本市醫保計算機系統將于2016年3月30日、31日和4月1日部分時段內暫停聯網結算。

    暫停聯網結算的具體時間如下:


    醫保計算機系統部分時段暫停聯網結算時間表

    33.png

    暫停聯網結算期間,參保人員(包括本市城鄉居民基本醫療保險等參保人員)在定點醫療機構急診醫療發生的醫療費用,以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫療帳戶資金購藥所發生的費用,由參保人員個人全額現金墊付。定點醫藥機構應當告知參保人員在15個工作日內,憑醫療費用收據(或藥費發票)、社會保障卡或社會保障卡(醫療保險專用)、門急診就醫記錄冊、有效身份證件,至鄰近的區、縣醫保事務中心辦理零星報銷手續。


    五、其他事項

    (一)2016醫保年度,本市小城鎮社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準、住院起付標準和基金最高支付限額繼續與職工醫保的相關標準同步調整。即:①小城鎮社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準不作調整,仍按照2015醫保年度的計入標準執行;②住院起付標準不作調整,仍為第一次住院起付標準為1168元,第二次及其以上住院起付標準為584元;③基金最高支付限額從39萬元提高到42萬元,超過部分繼續由小城鎮醫保基金支付80%。

    (二)2016醫保年度,本市未退休協保人員個人醫療帳戶個人繳費計入標準,按照2015年社平工資80%的2%計入。

    各定點醫藥機構和相關部門應做好2016醫保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。

    本通知自發文之日起實施,有效期至2017年3月31日。

    特此通知,請遵照執行。



    上海市人力資源和社會保障局                                                                         上海市醫療保險辦公室

                                                                                                                            2016年3月21日



    上海市人力資源和社會保障局辦公室                   2016年3月31日印發


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